学习笔记：心电图提示早搏？岂能忽视！
引言：
过早搏动（简称早搏），又称期前收缩，是指在规则的心脏节律的基础上，异位起搏点发放冲动而提前发生的心脏搏动。
分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏。
几乎所有的心脏疾病患者和90%的健康人群均可出现早搏。
快速性心律失常，为主要表现，包括
室性早搏（室早）
室性心动过速（室速）
心室扑动（室扑）
心室颤动（室颤）
缓慢性室性心律失常：
不独立发生，如室性逸搏或室性逸搏心律，主要并存于严重窦性心动过缓或心脏停搏，以及高度或完全性房室传导阻滞。
室性心律失常多发生在诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏结构正常的人群中并非少见。
室性心律失常的临床表现差异很大，患者可以毫无症状，也可有明确的心悸或黑朦，甚至发生心脏性猝死（SCD）。
在许多基础心脏疾病患者，室性心律失常多伴随出现，而在有些心脏异常的患者，室性心律失常可能为患者最早或唯一的临床表现。
专题学习开始
室性早搏，亦称室性期前收缩，是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩。
室性早搏，是早于基础心律（多为窦性心律）提前出现的室性冲动，可单独出现，也可成对出现。
可触发室性心动过速和室性扑动或颤动。
❶在普通人群中其发病率为 1％-４％。
一项针对普通人群的调查发现，通过12导联心电图检出的室早患病率为 1％。
而通过24h 或48h动态心电图检测则高达40％-75％。
❷室早的发病率随年龄增长而逐渐增加，在<11岁的儿童中ꎬ其发病率<１％而在 >75岁的人群中其发病率高达69％。
❸室早发生有昼夜节律变化，大部分人在日间交感神经兴奋性较高时增多亦有部分人群在夜间多发。
室早的本质是心室肌的提前除极，任何可导致心室肌提前除极的因素均可成为室早的病因。
无结构性心脏病的普通人群（结构和功能正常）：精神紧张、焦虑、过度劳累、过量烟、酒、咖啡等均可诱发室早。
各种结构性心脏病：冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂等亦是室早常见的病因。
药物因素：洋地黄、奎尼丁、红霉素、三环类抗抑郁药中毒。
电解质紊乱：低钾血症、低镁血症。
室早发生机制3大类：
自律性异常
触发活动
折返
各种原因导致心室肌异常的自律性增高、早期或晚期后除极引起的触发活动以及局部心室肌的微折返均可能引起室早。
患者是否有症状或症状的轻重程度与频发程度不相关 。
偶发室早常见于心脏结构正常的个体，而频发室早常是潜在的心脏基质异常的标志。
尽管极少数特发性“良性”室早可诱发恶性室性心律失常如多形性室速或室颤，然而潜在的心脏疾病仍是频发室早预后不良的最主要危险因素。
室早的临床表现差异很大，大多数患者可无明显症状，但偶发室早也可引发严重的症状，包括心悸、胸闷、心跳停搏感等。
部分室早可导致心排血量下降及重要脏器血流灌注不足，由此引发乏力、气促、出汗、头晕等。
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需注意，有些患者由于检查出早搏，自摸脉搏有“漏跳”而出现胸闷、气短、 “长出气”等焦虑症状，症状与早搏在时相上并不直接相关，这种情况十分常见，在判断早搏是否“有症状”时须给予足够注意。
1.心电图
➤标准的12导联心电图中早搏的形态对于判断室性早搏起源部位不可缺少。
典型特征：
提前发生的QRS波，时限通常>0.12 s，宽大畸形，其前没有相关的P波，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。
同一来源的室性早搏与其前面的窦性搏动之间的间期一般恒定（室性并行心律除外）。
室性早搏后有完全性代偿间歇，即包含室性早搏在内前后两个下传的窦性搏动的间期，等于两个窦性RR间期之和。
如果室性早搏恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性早搏后停顿，称为间位性室性早搏。
2.24h动态心电图
对于判断室性早搏的总数、不同时间的分布情况、与自主神经张力变化的关联以及是否有多种形态具有重要价值。
对普通人群进行动态心电图检查发现室早极为常见，因此室早甚至被认为是正常现象，判断症状是否由室早引起需十分谨慎。
3.超声心动图
可评价心脏的结构及功能、瓣膜情况。
运动试验
评价早搏症状与运动的关系，有无心肌缺血。运动试验对儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）的诊断有意义。
影像学检查
临床上有冠心病危险因素或临床表现提示有其他心肌或心包疾病者，必要时可考虑心脏CT及冠状动脉的评估，有助于鉴别冠心病、缩窄性心包炎等疾病。
电生理检查
预后不良相关的因素
对于频发室早患者（>500个/24 h），应转诊并由心血管病专家进行进一步评估，以排除任何潜在的结构性心脏病，如缺血性心脏病或心脏离子通道病。
室早负荷>20%是全因死亡和心血管病死亡的高危因素，需强化对患者的随访。
对于疑似室早诱导性心肌病患者，应积极治疗室早。
因频发室早导致心脏扩大、心功能下降，且室早根除后心功能改善、心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早诱导性心肌病。
对于无结构性心脏病的室早患者，治疗策略不宜过于积极；
经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解者可给予适当治疗。
对于合并结构性心脏病的室早患者，尽管症状也可成为治疗室早的依据，但更应侧重于结构性心脏病的治疗。
药物治疗
多数无结构性心脏病患者的无症状性低负荷室性早搏为良性，不需要
药物治疗。
对于有症状及高负荷的室性早搏患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可考虑选用，不建议给予不良反应明显的胺碘酮等抗心律失常药物。
钙通道阻滞剂的应用证据少于β受体阻滞剂，并且这些药物本身也有可能会引起明显的症状。
相关的随机、双盲的多中心临床研究结果表明，无论是否合并结构性心脏病，参松养心胶囊可有效抑制室性早搏，缓解室性早搏相关临床症状，尤其适用于窦性心动过缓合并室性早搏患者。
导管消融
非专科，不深入学习。
参考文献：
内科学.8年制教材第2版
室性心律失常中国专家共识2016
细化诊断、危险分层与治疗-室性心律失常中国专家共识解读
早搏基层诊疗指南（2019年）
2020室性心律失常中国专家共识（2016升级版）
文/图：啰嗦
类型：学习笔记